Двоение в глазах — что это значит и почему важно не откладывать
Двоение в глазах (по-научному — диплопия) — когда человек видит один предмет как два. Это всегда повод отнестись серьёзно: за двоением могут стоять как относительно безобидные причины (проблемы оптики глаза), так и опасные неврологические — инсульт, аневризма, опухоль, рассеянный склероз. Особенно тревожно, если двоение появилось внезапно.
Главный вопрос, который определяет всю дальнейшую тактику: двоит при двух открытых глазах или в одном глазу? Это легко проверить самостоятельно простым тестом, и от ответа зависит, к какому врачу идти и нужна ли МРТ. Поэтому начнём именно с этого разграничения.
Простой тест: закройте поочерёдно каждый глаз
Когда двоит, закройте сначала один глаз, потом другой, и понаблюдайте:
Двоение исчезает при закрытии любого из глаз — это бинокулярное двоение
Если при закрытии любого глаза (всё равно какого) двоение пропадает и остаётся одно изображение — это бинокулярная диплопия. Она означает, что сами по себе глаза видят нормально, но они «рассогласованы» — смотрят чуть в разные стороны, и мозг получает две не совпадающие картинки. Причина — в работе глазных мышц или нервов, которые ими управляют. Это НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ проблема, и она требует обследования, часто МРТ. Большинство опасных причин двоения относятся именно к этому типу.
Двоение остаётся при закрытии одного глаза — это монокулярное двоение
Если при закрытии одного определённого глаза двоение сохраняется (двоит «в одном глазу», даже когда второй закрыт) — это монокулярная диплопия. Она означает проблему оптической системы самого глаза. Причины:
- Астигматизм (некорригированный)
- Катаракта (помутнение хрусталика)
- Кератоконус (изменение формы роговицы)
- Проблемы хрусталика, его подвывих
- Заболевания сетчатки
- Синдром сухого глаза (иногда)
Монокулярное двоение — это ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. Стартовая точка — офтальмолог, МРТ обычно не нужна. Эти причины в большинстве своём не опасны для жизни и решаются у офтальмолога (очки, лечение катаракты и т.д.).
Бинокулярное двоение — главная МРТ-тема
Если тест показал бинокулярное двоение (исчезает при закрытии любого глаза) — нужно искать причину рассогласования глазных мышц. Этим управляют три черепных нерва (III — глазодвигательный, IV — блоковый, VI — отводящий), идущие от ствола мозга к глазным мышцам. Поражение на любом уровне — от ствола мозга до самой мышцы — даёт двоение.
Поражение глазодвигательных нервов
Каждый нерв «отвечает» за определённые движения глаза, и его поражение даёт характерную картину:
- III нерв (глазодвигательный) — двоение с опущением века (птоз), глаз отклонён кнаружи и вниз, иногда расширен зрачок. Если есть расширенный зрачок и птоз — это особенно тревожно (см. аневризма ниже).
- IV нерв (блоковый) — двоение при взгляде вниз (например, при спуске по лестнице, чтении), человек часто наклоняет голову, чтобы скомпенсировать.
- VI нерв (отводящий) — двоение при взгляде в сторону, глаз не отводится кнаружи. Самый «длинный» нерв, часто страдает первым при повышении внутричерепного давления.
Аневризма — экстренная причина
Особенно важно: внезапное двоение с опущением века (птозом) и расширенным зрачком на одной стороне — это может быть признаком аневризмы (расширения) задней соединительной артерии, которая давит на глазодвигательный нерв. Аневризма может разорваться с кровоизлиянием в мозг. Это ЭКСТРЕННАЯ ситуация — нужна срочная МР-ангиография или КТ-ангиография сосудов мозга, нейрохирург. Особенно если двоение сочетается с сильной головной болью.
Инсульт ствола мозга
Острое двоение, особенно в сочетании с головокружением, нарушением координации, слабостью или онемением в конечностях, нарушением речи или глотания — может быть признаком инсульта в области ствола мозга. Скорая немедленно. Окно для лечения — часы.
Рассеянный склероз
У молодых людей двоение может быть проявлением рассеянного склероза — в частности, межъядерной офтальмоплегии (нарушение согласованного движения глаз из-за поражения проводящих путей в стволе). Часто сочетается с другими симптомами РС — онемением, слабостью, нарушением зрения на один глаз, нарушением координации. Симптомы могут «приходить и уходить». Нужна МРТ головного мозга с контрастом + МРТ спинного мозга.
Миастения
Аутоиммунное заболевание, при котором нарушается передача сигнала от нерва к мышце. Характерная особенность — двоение усиливается к вечеру, при усталости, при длительной зрительной нагрузке, и уменьшается после отдыха. Часто сочетается с опущением век (птозом), которое тоже нарастает к вечеру. Может затрагивать и другие мышцы (слабость, нарушение глотания). Диагностика — неврологическая, специальные пробы и анализы. МРТ органов средостения нужна для исключения тимомы (опухоли вилочковой железы, часто сопутствующей миастении).
Эндокринная офтальмопатия
При заболеваниях щитовидной железы (чаще при тиреотоксикозе — болезни Грейвса) развивается воспаление и увеличение глазных мышц. Это даёт двоение, выпячивание глаз (экзофтальм), отёк век, ощущение «песка». Диагностика — анализы на гормоны щитовидной железы, МРТ или КТ орбит для оценки глазных мышц.
Опухоли
Опухоли ствола мозга, основания черепа, орбиты могут давать двоение за счёт сдавления нервов или глазных мышц. Обычно двоение нарастает постепенно, сочетается с другими симптомами. МРТ головного мозга и орбит с контрастом — основной метод.
Диабетическая нейропатия глазодвигательных нервов
При диабете может развиваться поражение глазодвигательных нервов (чаще III или VI). Особенность диабетического поражения III нерва — обычно БЕЗ расширения зрачка (в отличие от аневризмы). Развивается относительно остро, часто с болью. Обычно восстанавливается за недели-месяцы. Но даже при подозрении на диабетическую природу аневризму нужно исключить.
Травмы
Перелом стенки орбиты (например, при ударе в глаз) может привести к ущемлению глазной мышцы — двоение, особенно при взгляде вверх. Черепно-мозговые травмы могут повреждать глазодвигательные нервы. После травмы с двоением — обследование, КТ или МРТ орбит.
Когда двоение в глазах — это экстренная ситуация
- Внезапное двоение с опущением века и расширенным зрачком на одной стороне — возможна аневризма, особенно с головной болью. Скорая, срочная ангиография сосудов мозга.
- Двоение с асимметрией лица, слабостью в конечностях, нарушением речи, головокружением — признаки инсульта ствола мозга, скорая немедленно.
- Двоение с резкой нестерпимой головной болью — возможно субарахноидальное кровоизлияние, скорая.
- Двоение после травмы головы или глаза — обследование без откладывания.
- Двоение с нарушением глотания, речи, выраженной слабостью — возможен миастенический криз или инсульт ствола, экстренная помощь.
- Двоение с высокой температурой, нарушением сознания — возможна нейроинфекция.
Главное правило: внезапно появившееся бинокулярное двоение — это всегда повод для срочного обращения к врачу, потому что среди причин есть жизнеугрожающие (аневризма, инсульт).
Что показывает МРТ при двоении в глазах
- МРТ головного мозга — инсульты ствола, опухоли, очаги рассеянного склероза, оценка хода глазодвигательных нервов
- МР-ангиография артерий мозга — аневризмы (особенно задней соединительной артерии), сосудистые аномалии. Критично при подозрении на аневризму
- МРТ орбит (глазницы) — состояние глазных мышц (эндокринная офтальмопатия), опухоли орбиты, последствия травм
- МРТ спинного мозга — при подозрении на рассеянный склероз, в дополнение к МРТ головного мозга
Конкретный протокол выбирает невролог или нейроофтальмолог по клинической картине.
Особые ситуации
Двоение у молодых
У молодых людей бинокулярное двоение настораживает в отношении рассеянного склероза (особенно с «приходящими» симптомами и другими неврологическими проявлениями) и миастении (двоение к вечеру, с птозом). Также возможны последствия травм, аневризмы (хоть и реже, чем у пожилых). Обязательно неврологическое обследование и МРТ.
Двоение у пожилых
В этом возрасте чаще сосудистые причины — инсульт ствола мозга, диабетическая нейропатия глазодвигательных нервов, аневризмы. Также — опухоли. У пожилого человека с внезапным двоением нужно в первую очередь исключить инсульт и аневризму.
Двоение при диабете
Диабетическая нейропатия глазодвигательных нервов — относительно частая причина у диабетиков. Обычно поражается III или VI нерв, развивается остро, часто с болью, восстанавливается за недели-месяцы. Особенность диабетического поражения III нерва — зрачок обычно НЕ расширен (в отличие от аневризмы, где зрачок расширен). Но даже при «диабетическом» двоении аневризму нужно исключить с помощью ангиографии — цена ошибки высока.
Двоение, которое то появляется, то исчезает
Если двоение «приходящее», усиливается к вечеру или при усталости и проходит после отдыха — это характерно для миастении. Если двоение эпизодическое, сочетается с другими неврологическими симптомами в разное время — настораживает в отношении рассеянного склероза. Оба состояния требуют неврологического обследования.
Декомпенсация скрытого косоглазия
У некоторых людей есть скрытое косоглазие (гетерофория), которое годами компенсируется. При усталости, болезни, стрессе, после нагрузки на глаза компенсация может «срываться» — появляется двоение. Это менее опасная причина, но разграничить её с серьёзными состояниями может только врач (невролог, офтальмолог, нейроофтальмолог).
Что делать, если двоится в глазах
- Сделайте тест: закройте поочерёдно каждый глаз. Если двоение исчезает при закрытии любого глаза — это бинокулярное (неврологическое), нужно обследование. Если остаётся при закрытии второго глаза — это монокулярное (офтальмологическое), к офтальмологу.
- При внезапном двоении, особенно с опущением века, расширенным зрачком, головной болью, головокружением, слабостью — скорая немедленно. Это может быть аневризма или инсульт.
- При бинокулярном двоении без острых тревожных признаков — обследование у невролога или нейроофтальмолога в ближайшее время, МРТ головного мозга, при необходимости МР-ангиография.
- При монокулярном двоении — к офтальмологу для оценки оптики глаза.
- Запомните детали: при каком направлении взгляда двоит сильнее, есть ли опущение века, расширение зрачка, усиливается ли к вечеру, есть ли другие симптомы.
- Не откладывайте, особенно при остром двоении — среди причин есть жизнеугрожающие.
Связанные симптомы — на страницах «Снижение зрения», «Головокружение», «Головные боли». Конкретные рекомендуемые МРТ-исследования при бинокулярном двоении — в карточках ниже. Главный метод — МРТ головного мозга, при подозрении на аневризму — обязательно МР-ангиография артерий мозга. У нас в центре можно сделать нужное обследование; при острых тревожных признаках — сначала скорая.
