Снижение зрения — частая жалоба, и большинство её причин лечатся у офтальмолога без МРТ: близорукость, катаракта, глаукома, макулодистрофия. Но есть категория причин «за глазом», которую офтальмологический осмотр не видит. Часть из них — серьёзная неврология (неврит зрительного нерва как дебют рассеянного склероза, опухоли гипофиза, инсульт затылочной доли). Большая часть — сосудисто-шейные причины: атеросклероз сонных артерий, шейный остеохондроз и подвывих атланта с нарушением кровотока в позвоночных артериях, питающих зрительную кору мозга. Эти причины часто пропускают, а пациент годами «лечит глаза» без эффекта. МРТ помогает их найти.
Зрение — самое информативное чувство: до 80% информации об окружающем мире мы получаем через глаза. Поэтому любое ухудшение зрения вызывает обоснованную тревогу. Хорошая новость в том, что большинство случаев снижения зрения связаны с самим глазом и его оптической системой — близорукость, дальнозоркость, катаракта, возрастные изменения сетчатки. Эти причины офтальмолог находит за один визит, и для них МРТ не нужна.
Но есть отдельная категория причин снижения зрения, которые лежат вне самого глаза — в зрительном нерве, в сосудах, питающих глаз и мозг, в шейном отделе позвоночника, в самой коре головного мозга. Эти причины не видит ни один офтальмологический прибор, кроме МРТ. И они встречаются гораздо чаще, чем принято думать. Многие пациенты годами «лечат катаракту» или «выписывают всё более сильные очки», в то время как настоящая причина — нарушение кровоснабжения зрительной коры из-за проблем с шейным отделом позвоночника или сужения сонных артерий. Этот блок темы — то, чем мы можем быть полезны как МРТ-центр.
Эти причины самые частые. Они лечатся у офтальмолога. МРТ для них не требуется:
Все эти состояния офтальмолог диагностирует в кабинете с помощью стандартных приборов. Стартовая точка при любом ухудшении зрения — именно офтальмолог.
Это один из самых часто пропускаемых аспектов темы. Пациент годами «лечит глаза» или «носит всё более сильные очки», а реальная причина снижения зрения — в шейном отделе позвоночника, в позвоночных артериях, в сонных артериях. Чтобы понять механизм, нужно вспомнить простую анатомию: зрение зависит не только от глаза, но и от того, в каком состоянии находятся сосуды, доставляющие кровь к глазу и к зрительной коре мозга.
Зрительная информация от глаза идёт по зрительному нерву, проходит через хиазму, далее по зрительным трактам — и доставляется в зрительную кору в затылочной доле головного мозга. Именно там «формируется картинка», которую мы видим. А зрительная кора питается из задних мозговых артерий — ветвей вертебробазилярной системы. То есть — из позвоночных артерий.
Позвоночные артерии проходят через отверстия в шейных позвонках, делая сложный поворот в области атланта (С1) и аксиса (С2). При шейном остеохондрозе с протрузиями и грыжами, при наличии костных «шипов» (остеофитов), при подвывихе атланта и нестабильности С1–С2, при аномалии Киммерле — кровоток в позвоночных артериях может нарушаться. Особенно при определённых положениях головы.
Зрительная кора получает меньше крови, чем нужно — и страдают зрительные функции. Типичные симптомы:
Эти симптомы часто принимают за «возраст» или «компьютерную усталость глаз». На самом деле это часто синдром позвоночной артерии. Подтверждается комбинацией МРТ шейного отдела позвоночника + МР-ангиография артерий шеи. Иногда нужна МРТ с функциональными пробами (с поворотом головы), чтобы увидеть пережатие артерии в провоцирующих положениях.
Сам глаз и зрительный нерв питаются из глазной артерии, которая отходит от внутренней сонной артерии. Атеросклеротическое сужение сонной артерии (стеноз) — частая причина, особенно у пациентов старше 50 лет с факторами риска: гипертония, диабет, курение, высокий холестерин. При значимом стенозе глаз и зрительный нерв страдают от хронической ишемии.
Особенно характерный синдром — amaurosis fugax (преходящая монокулярная слепота). Зрение на один глаз пропадает на минуты, потом восстанавливается. Это «прелюдия» инсульта или ишемической нейропатии зрительного нерва, требует немедленного обследования сонных артерий.
При выраженном стенозе может развиться ишемическая нейропатия зрительного нерва — острое нарушение кровоснабжения нерва с резким безболезненным снижением зрения на один глаз. Окно для лечения — часы.
Это особый клинический случай. У пациента: длительная работа за компьютером, годы напряжения шеи, неудобный сон, ДТП с хлыстовой травмой или родовая травма в детстве. Развивается нестабильность шейного отдела, протрузии дисков, подвывих атланта. На фоне этого — постепенное ухудшение зрения, которое не объясняется офтальмологическими причинами.
Офтальмолог говорит: «у вас всё в порядке с глазами», но видит хуже становится. Пациент носит очки, потом всё более сильные. Иногда даже делают операцию катаракты — а через год после операции зрение снова падает.
Что делать в такой ситуации: МРТ шейного отдела позвоночника, желательно с функциональными пробами (с поворотами головы), плюс МР-ангиография артерий шеи. Часто это даёт ответ. Лечение комплексное — мануальная терапия у квалифицированного специалиста, упражнения для мышц-стабилизаторов шеи, иногда блокады, физиотерапия. Параллельно — наблюдение офтальмолога. Часто после коррекции шейного отдела зрение стабилизируется или даже улучшается.
Воспаление зрительного нерва. Чаще всего — острое или подострое снижение зрения на один глаз за дни, иногда с болью при движениях глазного яблока, нарушением цветовосприятия (цвета кажутся «выцветшими»). Главная причина — рассеянный склероз: неврит зрительного нерва часто бывает первым его проявлением, особенно у молодых.
При подозрении на неврит обязательна МРТ головного мозга с контрастом и прицельная МРТ зрительных нервов. На МРТ видны очаги поражения по ходу нерва, признаки демиелинизации, а также характерные для рассеянного склероза очаги в белом веществе мозга.
Гипофиз — маленькая железа в основании мозга, прямо под зрительным перекрёстом (хиазмой). Опухоли гипофиза, увеличиваясь, давят на хиазму снизу. Это даёт характерное «выпадение» наружных полей зрения с обеих сторон — пациент перестаёт видеть «по бокам», как будто смотрит в шорах. Зрение нарушается медленно, человек может долго не замечать. Часто параллельно — гормональные нарушения: нарушение цикла, проблемы с зачатием, изменение веса, головные боли.
МРТ гипофиза с контрастом — главный метод диагностики. Покажет даже маленькие аденомы (от 5 мм).
Опухоли затылочных долей, лобных долей с давлением на зрительные пути, опухоли в области ствола могут давать нарушения зрения — выпадения полей, иногда снижение остроты. Часто сочетаются с головными болями (особенно утренними), эпилептическими приступами, неврологическими симптомами.
Инсульт затылочной доли даёт выпадение целой половины поля зрения — «гомонимную гемианопсию» (оба глаза перестают видеть в одной стороне поля зрения). Возникает внезапно, требует немедленной госпитализации.
У пожилых пациентов с упорными головными болями в висках, болью в челюсти при жевании, общей слабостью — может развиваться внезапная слепота на один глаз из-за окклюзии артерии глаза. Требует срочной диагностики, при подтверждении — высокие дозы гормонов немедленно для сохранения второго глаза.
У нас в центре есть прицельная программа «Причина снижения зрения» — комплексное МРТ, которое за один визит охватывает зрительные нервы, гипофиз, головной мозг и сосуды. Эта программа особенно полезна, когда офтальмолог не находит «глазной» причины и нужно искать «за глазом». При подозрении на шейно-сосудистую причину параллельно может потребоваться программа «Шея» (шейный отдел + артерии шеи + мягкие ткани).
Это типичная ситуация для дебюта рассеянного склероза — неврита зрительного нерва. Зрение снижается за дни, может болеть при движении глаза, нарушается цветовосприятие. Обязательно МРТ головного мозга с контрастом + МРТ зрительных нервов. Раннее обнаружение рассеянного склероза позволяет начать лечение, замедляющее прогрессирование.
Подозрительная комбинация — может быть аденома гипофиза с давлением на зрительный перекрёст. МРТ гипофиза с контрастом — показывает аденому даже маленьких размеров.
Если офтальмолог не находит достаточной причины для снижения зрения (или находит, но динамика всё равно прогрессирует) — обязательно стоит проверить шейный отдел позвоночника и сосуды шеи. У таких пациентов часто комбинация: шейный остеохондроз, нестабильность С1–С2 (особенно если были хлыстовые травмы или давние ДТП), напряжение мышц шеи. Это нарушает кровоток в позвоночных артериях и хронически снижает приток к зрительной коре. Лечение комплексное — параллельно с офтальмологом работают невролог, мануальный терапевт, реабилитолог.
Особое внимание — атеросклероз сонных и позвоночных артерий. Эпизоды нечёткости, преходящей слепоты на один глаз (amaurosis fugax), мерцания — могут быть симптомами стеноза сонных артерий, требующего немедленного обследования. МР-ангиография артерий шеи — главный метод диагностики.
У детей чаще всего нарушения рефракции (близорукость, дальнозоркость), косоглазие, амблиопия. Лечится у детского офтальмолога. Но при резком снижении зрения, выпадении полей, появлении косоглазия в более старшем возрасте, головных болях — нужно исключить опухоли мозга у детей.
Лёгкое размытие зрения во второй половине беременности — обычно реакция на гормональные изменения. Но снижение зрения в третьем триместре в сочетании с отёками и высоким давлением — может быть признаком преэклампсии, требует срочной консультации.
Конкретные рекомендуемые МРТ-исследования — в карточках ниже. Главный комплексный вариант — программа «Причина снижения зрения», которая особенно полезна для случаев, когда офтальмолог не находит «глазной» причины. При подозрении на шейно-сосудистую составляющую — программа «Шея» или сочетание МРТ шейного отдела и МР-ангиографии артерий шеи. Перед записью можно позвонить — администратор уточнит жалобы и подскажет, какой протокол подойдёт.
Нет, сначала к офтальмологу. Большинство причин снижения зрения находятся в самом глазу — близорукость, катаракта, глаукома, макулодистрофия — и решаются у офтальмолога. МРТ становится нужна, если офтальмолог не находит «глазной» причины или есть особые признаки: резкое снижение на один глаз, выпадение полей зрения, эпизоды «затуманивания», сочетание с головными болями или головокружением. В этих случаях нужно искать «за глазом» — в зрительном нерве, гипофизе, головном мозге, а также в шейном отделе и сосудах шеи.
Да, и это часто упускают. Зрительная кора (где «формируется картинка») расположена в затылочной доле мозга и питается из позвоночных артерий. Эти артерии проходят через отверстия в шейных позвонках. При остеохондрозе, грыжах, нестабильности С1–С2, подвывихе атланта кровоток в них может нарушаться — особенно при определённых положениях головы. Результат: зрение «садится» к концу дня, появляются «мушки», «зигзаги», нечёткость, иногда выпадение полей зрения, особенно при поворотах головы или после длительной работы за компьютером. Подтверждается МРТ шейного отдела + МР-ангиография артерий шеи.
Это amaurosis fugax — преходящая монокулярная слепота. Чаще всего связана со стенозом внутренней сонной артерии: мелкий тромб или фрагмент атеросклеротической бляшки временно перекрывает кровоток в глазной артерии. Это серьёзный сигнал — «прелюдия» инсульта или ишемической нейропатии зрительного нерва. Нужно срочно обследовать сосуды шеи: МР-ангиография артерий шеи или УЗДГ, консультация сосудистого хирурга. Откладывать нельзя.
Может быть неврит зрительного нерва — частый первый симптом рассеянного склероза. Характерно: подострое снижение зрения на один глаз за дни, иногда боль при движении глаза, нарушение цветовосприятия. Часто зрение потом восстанавливается, но эпизод нельзя игнорировать. Обязательно МРТ головного мозга с контрастом и прицельная МРТ зрительных нервов. Раннее обнаружение рассеянного склероза позволяет начать лечение, замедляющее прогрессирование.
Может быть глаукома, но может быть и аденома гипофиза, давящая на зрительный перекрёст. При аденоме гипофиза «выпадают» именно наружные поля зрения с обеих сторон — пациент перестаёт видеть «по бокам», как будто смотрит в шорах. Часто параллельно есть гормональные нарушения (нарушение цикла, проблемы с зачатием, изменение веса). Различить эти состояния помогает офтальмолог (периметрия, осмотр глазного дна), плюс при подозрении на аденому — МРТ гипофиза с контрастом.
Стартовая точка — офтальмолог. Он проверит остроту, измерит внутриглазное давление, осмотрит сетчатку и зрительный нерв. Если офтальмолог не находит достаточной «глазной» причины или есть тревожные признаки — невролог, нейроофтальмолог. В нашем центре есть программа «Причина снижения зрения» — комплексное МРТ, которое за один визит охватывает зрительные нервы, гипофиз, головной мозг. При подозрении на шейно-сосудистую причину (зрение садится к вечеру, при работе за компьютером, есть головные боли в затылке) — программа «Шея» или комбинация МРТ шейного отдела и МР-ангиографии артерий шеи.
