Боль в тазу — какое МРТ нужно?

Боль в тазу — что это и как разобраться

«Болит таз» — частая, но плохо локализованная жалоба. Тазовая область — сложная зона: здесь сходятся кости таза, крестцово-подвздошные сочленения (часть позвоночника), копчик, лобковое сочленение, тазобедренные суставы, мышцы тазового дна, нервы (особенно пудендальный), сосуды, у женщин — матка с придатками, у мужчин — простата. Любая из этих структур может болеть, и часто пациент не может точно сказать, где именно — «болит в области таза, не понимаю где конкретно».

Эта страница про общие тазовые боли — структуры самого таза, нервы, мышцы, сочленения, у мужчин — простата. Если у вас женщина и боль внизу живота связана с менструальным циклом, болезненными половыми актами, гинекологическими проблемами — лучше посмотреть отдельную страницу «Боли внизу живота у женщин», там подробно про эндометриоз, миому, кисты яичников. Если боль преимущественно в пояснице, отдаёт в ногу — это «Боль в пояснице» или «Боль в ногах».

Главное правило при тазовых болях: за этой обтекаемой жалобой может стоять очень разное — от воспаления крестцово-подвздошных сочленений (часть болезни Бехтерева) до пудендальной невралгии или хронического простатита. Точную причину может определить врач после осмотра, при необходимости с помощью УЗИ и МРТ.

Где болит и о чём это говорит

Боль в крестце, отдаёт в ягодицу — сакроилеит

Крестцово-подвздошные сочленения — соединения крестца с тазовыми костями. Это часть позвоночного столба. Их воспаление называется сакроилеитом, и оно — важная причина тазовых болей, особенно при системных заболеваниях.

Признаки сакроилеита:

• Боль в области крестца, отдаёт в ягодицу, иногда в заднюю поверхность бедра (но не ниже колена)
• Утренняя скованность, длится более 30 минут
• Боль улучшается при движении, ухудшается в покое
• Иногда — ночное пробуждение из-за боли во второй половине ночи
• Может сочетаться с болями в других суставах, увеитами (воспаление глаз), кожными высыпаниями

Сакроилеит — частый признак болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), псориатического артрита, реактивных артритов на фоне инфекций. Чаще у молодых мужчин 20–40 лет, но бывает и у женщин. МРТ крестцово-подвздошных сочленений — главный метод диагностики, особенно на ранних стадиях, когда рентген ещё ничего не показывает.

Боль в копчике — кокцигодиния

«Болит копчик» — частая жалоба, особенно у женщин. Боль локализована в области копчика, усиливается при сидении (особенно на твёрдой поверхности), при вставании из положения сидя, иногда при дефекации. Причины:

• Травмы копчика (падение на ягодицы) — даже давние, иногда «забытые»
• Роды через естественные пути с травмой или давлением
• Длительное сидение на жёстких поверхностях
• Деформация копчика, его смещение
• Очень редко — опухоли крестцово-копчиковой зоны

МРТ крестцово-копчиковой области (или пояснично-крестцового отдела) помогает оценить положение копчика, мягкие ткани, исключить редкие, но серьёзные причины.

Боль в лобковой кости — остеит лонной кости

Лобковое сочленение — соединение двух лонных костей по передней поверхности таза. Его воспаление называется остеитом лонной кости (osteitis pubis). Чаще встречается у:

• Спортсменов в видах с резкими сменами направления (футбол, хоккей, единоборства)
• Женщин после родов, особенно сложных
• После хирургических вмешательств в области таза

Боль локализована «спереди по центру» внизу таза, усиливается при ходьбе, особенно при опоре на одну ногу, при подъёме по лестнице, иногда при половом акте. МРТ таза покажет состояние лобкового сочленения и окружающих мягких тканей.

Хроническая тазовая боль у женщин

Это отдельный синдром — стойкая тазовая боль продолжительностью более 6 месяцев. Встречается у 10–20% женщин репродуктивного возраста. Главные источники:

• Эндометриоз (особенно глубокий инфильтративный) и аденомиоз — самая частая причина. Подробно на странице «Боли внизу живота у женщин».
• Синдром тазового венозного полнокровия — варикозное расширение вен малого таза. Боль тянущая, усиливается к вечеру, после длительного стояния или сидения, при половом акте. Часто после родов.
• Спайки в малом тазу — после операций, перенесённых воспалений.
• Хроническое воспаление придатков — последствия перенесённых ВЗОМТ.
• Опущение тазовых органов — после многократных родов, в пожилом возрасте.

МРТ органов малого таза — главный метод диагностики этих состояний.

Хроническая тазовая боль у мужчин

Тема, о которой говорят меньше, но она встречается. Главные причины:

• Хронический простатит — самая частая причина. Боль может быть в промежности, отдавать в крестец, мошонку, низ живота. Сопровождается нарушениями мочеиспускания. Диагностика — уролог, УЗИ простаты, при необходимости МРТ простаты.
• Синдром хронической тазовой боли у мужчин (CPPS) — состояние с тазовой болью при отсутствии бактериального воспаления. Часто сочетается с миофасциальным синдромом тазового дна.
• Воспалительные заболевания мошонки и яичек — отдельная тема, требует уролога.

Пудендальная невралгия

Раздражение или сдавление пудендального нерва — нерва, иннервирующего промежность и наружные половые органы. Симптомы могут быть очень мучительными:

• Боль в области промежности, у мужчин — в области яичек или полового члена, у женщин — в области наружных половых органов
• Усиливается при сидении, может облегчаться при стоянии
• Часто описывается как «жжение», «электрический ток», «сдавление»
• Может сопровождаться нарушением мочеиспускания и проблемами с половой жизнью

Причины — длительное сидение (особенно у велосипедистов), травмы, последствия операций, спазм мышц тазового дна. Диагностика непростая, нужен невролог и иногда МРТ малого таза с прицельной оценкой нерва.

Миофасциальный синдром тазового дна

Спазм мышц тазового дна — частая и недооцениваемая причина тазовых болей. Триггерные точки в мышцах дают «расплывчатую» тазовую боль, иногда с нарушениями мочеиспускания, болью при половом акте. У женщин часто после родов, у мужчин — на фоне хронического простатита и стресса. Лечение специфическое — упражнения для расслабления тазового дна, миофасциальный массаж, иногда блокады, физиотерапия. Этим занимаются специалисты — урологи-андрологи, гинекологи, физиотерапевты, психотерапевты.

Что показывает МРТ при болях в тазу

• МРТ органов малого таза (для женщин или мужчин) — оценивает матку, яичники, маточные трубы, предстательную железу, мочевой пузырь, прямую кишку, окружающие ткани
• МРТ крестцово-подвздошных сочленений — главный метод для диагностики сакроилеита, показывает воспалительные изменения раньше, чем рентген
• МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника — для оценки нижних отделов позвоночника, копчика, нервных корешков
• МРТ глубокого инфильтративного эндометриоза с забрюшинной зоной — при подозрении на распространённый эндометриоз с поражением мочевого пузыря, прямой кишки, забрюшинного пространства
• МРТ предстательной железы — для оценки простатита, исключения опухолей простаты
• МРТ тазобедренного сустава — при подозрении на отражённую боль из т/б сустава

Конкретный протокол подбирает врач по клинической картине.

Когда боль в тазу — это срочная ситуация

• Резкая внезапная боль в тазу у женщины с задержкой менструации — возможна внематочная беременность, экстренная гинекология
• Боль в тазу с обмороком, слабостью, бледностью — возможно внутреннее кровотечение (апоплексия яичника, разрыв кисты), скорая
• Боль в тазу с высокой температурой и гнойными выделениями — острый сальпингоофорит или другой воспалительный процесс, требует госпитализации
• Внезапная боль в мошонке у мужчины — может быть перекрут яичка, требует экстренной операции в течение часов
• Боль в тазу с задержкой мочеиспускания, переполненным мочевым пузырём — острая задержка мочи, требует катетеризации
• Боль в тазу после серьёзной травмы — возможны переломы костей таза, скорая
• Боль в тазу с нарушением чувствительности в промежности, нарушением функций тазовых органов — возможен синдром конского хвоста, экстренная нейрохирургия

Особые ситуации

Тазовая боль у молодых мужчин

Если упорные тазовые боли начинаются у мужчины 20–40 лет, обязательно нужно исключить два состояния: 1) сакроилеит как первое проявление болезни Бехтерева (МРТ крестцово-подвздошных сочленений); 2) хронический простатит (уролог, УЗИ простаты, при необходимости МРТ). Реже — спортивный остеит лонной кости при интенсивных тренировках.

Тазовая боль у женщин после родов

После родов возможны: остеит лонной кости, расхождение лонного сочленения (диастаз симфиза), кокцигодиния (боль в копчике), послеродовое опущение тазовых органов, тазовое венозное полнокровие. Большинство этих состояний улучшается после родов с правильной реабилитацией, но требуют диагностики у акушера-гинеколога и иногда специалиста по тазовому дну.

Тазовая боль у спортсменов

Типичны: остеит лонной кости («спортивная грыжа»), миофасциальный синдром тазового дна, фемороацетабулярный импинджмент (отдаёт в пах). При тазовых болях у спортсмена нужна МРТ — таза или тазобедренного сустава в зависимости от локализации.

Тазовая боль у пожилых

Растёт вероятность системных причин — болезнь Бехтерева в поздней стадии, ревматоидный артрит с поражением тазовых сочленений, метастазы в кости таза (особенно при онкологическом анамнезе), опухоли органов малого таза. У пожилых с упорными тазовыми болями обследование должно быть полным.

Тазовая боль и проблемы с сексуальной функцией

Болезненный половой акт у женщин или нарушения эрекции с тазовыми болями у мужчин — частые сопутствующие симптомы. Не «личная проблема», а симптом, который врач (гинеколог или уролог) обязательно должен учесть в диагностике. За этим могут стоять эндометриоз, пудендальная невралгия, миофасциальный синдром, простатит, спайки.

Что делать, если беспокоят тазовые боли

• Запомните характер: где именно болит, как давно, что усиливает (сидение, ходьба, половой акт), связано ли с циклом (для женщин), есть ли сопутствующие симптомы (выделения, нарушения мочеиспускания, температура).
• Стартовая точка зависит от пола и характера боли:
  • Женщины — гинеколог
  • Мужчины — уролог
  • При боли в крестце с утренней скованностью — ревматолог
  • При боли с прострелами в ногу — невролог
  • При болях в копчике после травмы — травматолог
• Не «терпите» месяцами. Хроническая тазовая боль значительно снижает качество жизни и может прогрессировать. Раннее обращение даёт больше вариантов лечения.
• Не стесняйтесь обсуждать сексуальные проблемы с врачом. Это часть симптоматики, не «личная проблема».
• При экстренных признаках (резкая боль, температура, кровотечение, задержка мочи, перекрут у мужчин) — скорая или приёмное отделение.

Подробно про специфически гинекологические тазовые боли — на странице «Боли внизу живота у женщин». Конкретные рекомендуемые МРТ-исследования при тазовых болях — в карточках ниже. У нас в центре можно сделать МРТ органов малого таза, МРТ крестцово-подвздошных сочленений, МРТ пояснично-крестцового отдела без направления — особенно полезно при неясной клинической картине или необходимости уточнить диагноз.