Тремор рук — какое МРТ нужно?

Трясутся руки — что это значит и всегда ли это Паркинсон

Тремор рук — состояние, которое сильно тревожит пациентов. Первая мысль почти у всех — «это Паркинсон». Но в большинстве случаев это не так. Тремор — общий симптом, и за ним стоят очень разные причины: от полностью нормальных (физиологический тремор после нагрузки или волнения) до серьёзных неврологических заболеваний. Главная задача — разграничить, что у вас за тремор. От этого зависит, нужно ли обследование и какое.

Хорошая новость: даже когда тремор — это «диагноз», в большинстве случаев это эссенциальный тремор — наследственное состояние, которое не угрожает жизни и не прогрессирует в тяжёлую инвалидизацию. Болезнь Паркинсона — гораздо менее частая причина, и она проявляется не только тремором, но и другими признаками (скованность, замедленность, изменение походки). Поэтому самое правильное при появлении тремора — не паниковать, а обратиться к неврологу для оценки.

Какие бывают виды тремора

В неврологии тремор делят на типы по характеру и условиям появления. Каждый тип имеет свои причины.

Физиологический тремор — норма

Лёгкое дрожание рук есть у всех людей в норме — оно очень мелкое и обычно незаметно. Усиливается при:

• Сильных эмоциях, волнении, страхе
• Физической усталости и после нагрузки
• Кофеине (кофе, энергетики, чай в большом количестве)
• Никотине, алкоголе (на следующее утро)
• Голоде и низком сахаре крови
• Холоде (дрожь при замерзании)
• Недосыпе

Это нормальная реакция организма. Если тремор появляется только в таких ситуациях и быстро проходит — обследование не нужно. Помогает: отдых, сон, ограничение кофеина, нормализация питания.

Эссенциальный тремор — самый частый патологический

Эссенциальный тремор (ЭТ) — наследственное неврологическое состояние, при котором происходит дисфункция мозжечково-таламо-кортикальной системы. Это самая частая причина «не нормального» тремора. Средний возраст начала — около 45 лет, но может начаться и в молодости, и в пожилом возрасте.

Характерные признаки:

• Симметричный — обе руки одинаково (или почти одинаково)
• Появляется при движении и удержании позы. Когда руки вытянуты вперёд, при письме, при удержании ложки или чашки — руки дрожат
• В покое тремор минимален или отсутствует. Когда руки лежат на коленях расслабленными — почти не трясутся
• Усиливается при волнении и снижается в спокойном состоянии
• Может вовлекать также голос (дрожащий), голову (кивки или повороты), реже ноги
• Нет других неврологических признаков — нет скованности, замедленности, изменения походки
• Часто есть у родственников — наследственный характер
• Парадоксально облегчается небольшим количеством алкоголя — это типичный «домашний тест» (но это не повод лечить алкоголем!)

Эссенциальный тремор не угрожает жизни и обычно не прогрессирует в тяжёлую инвалидность. Но может затруднять повседневные дела — письмо, питьё из чашки, точную работу руками. Лечится: модификация образа жизни (ограничение кофеина, достаточный сон), при необходимости — препараты (бета-блокаторы, противосудорожные). В тяжёлых случаях — глубокая стимуляция мозга (DBS) или радиохирургические методы.

Паркинсонический тремор — тремор покоя

Тремор при болезни Паркинсона и других формах паркинсонизма имеет принципиально другие характеристики:

• Появляется в ПОКОЕ. Когда руки лежат на коленях расслабленными — они трясутся. Это главное отличие от эссенциального тремора.
• Уменьшается или исчезает при активном движении. Когда человек что-то берёт рукой, тремор проходит.
• Часто асимметричный. Начинается с одной стороны (одна рука трясётся сильнее, иногда только одна рука).
• Характерный ритм — «счёт монет» или «скатывание пилюль» — большой и указательный пальцы как будто катают что-то маленькое.
• Сопровождается другими симптомами паркинсонизма: замедленность движений (брадикинезия), мышечная скованность (ригидность), нарушение походки (мелкие шаги, «шаркающая» походка, согбенная поза), уменьшение моргания и мимики, нарушение почерка (мелкий, неровный), нарушение обоняния, иногда — нарушения сна с активными сновидениями, депрессия.

Болезнь Паркинсона диагностирует невролог по совокупности клинических признаков. МРТ при типичной болезни Паркинсона обычно нормальная — но её делают для исключения симптоматического паркинсонизма (когда похожая картина из-за инсультов, опухолей, гидроцефалии, токсических поражений). Также есть специальные МРТ-протоколы для оценки чёрной субстанции мозга, помогающие в ранней диагностике.

Мозжечковый тремор — интенционный

Этот тип тремора связан с поражением мозжечка. Особенность: тремор появляется при движении и УСИЛИВАЕТСЯ к концу движения, особенно при точных целенаправленных действиях. Например, при попытке донести ложку до рта рука начинает дрожать сильнее перед самой целью.

Сопровождается другими «мозжечковыми» симптомами: нарушение координации, неустойчивость, «шатание» при ходьбе как у пьяного, нарушение речи (скандированная), нистагм (подёргивание глаз). Причины: рассеянный склероз, инсульт мозжечка, опухоли задней черепной ямки, наследственные мозжечковые атаксии. При таком треморе обязательна МРТ головного мозга.

Психогенный тремор

Тремор на фоне тревожных расстройств, панических атак, посттравматического стрессового расстройства. Появляется или усиливается в ситуациях стресса, может быть нерегулярным, меняется по характеру. Часто пациент сам отмечает связь со стрессом. Лечится не препаратами от тремора, а работой с тревожным состоянием — психотерапия, иногда антидепрессанты.

Тиреотоксический тремор

При повышенной функции щитовидной железы (гипертиреоз, тиреотоксикоз) часто появляется мелкий быстрый тремор рук. Особенности: высокочастотный (быстрая мелкая дрожь), хорошо виден при вытянутых руках. Сопровождается другими симптомами тиреотоксикоза:

• Постоянное чувство жара, потливость
• Потеря веса при повышенном аппетите
• Частое сердцебиение, иногда нарушения ритма
• Раздражительность, бессонница
• Чувство «комка в горле», увеличение шеи (зоб)

Диагностика — анализ крови на ТТГ, Т4, Т3, антитела к ТПО, УЗИ щитовидной железы. После нормализации функции щитовидной железы тремор обычно проходит.

Лекарственный тремор

Многие препараты могут вызывать тремор. Самые частые:

• Бета-агонисты (сальбутамол, фенотерол — при бронхиальной астме)
• Антидепрессанты (особенно трициклические и СИОЗС)
• Литий (при биполярном расстройстве)
• Вальпроаты (противосудорожные)
• Гормональные препараты щитовидной железы при передозировке
• Кофеин, никотин, амфетамины

Если тремор появился после начала или увеличения дозы какого-то препарата — это часто решается коррекцией терапии у лечащего врача. Самостоятельно отменять препараты опасно.

Алкогольный тремор

У людей с хроническим алкоголизмом тремор появляется обычно утром, через несколько часов после последнего употребления — это абстинентный (похмельный) синдром. Грубый, крупноразмашистый. При прогрессировании алкоголизма тремор становится постоянным. Требует лечения алкоголизма, иногда — стационарной детоксикации.

Болезнь Вильсона-Коновалова

Редкая, но важная причина у молодых (до 30–40 лет). Наследственное нарушение обмена меди — медь накапливается в печени, мозге, других органах. Может проявляться тремором (часто грубым, асимметричным), нарушениями движений, психическими изменениями, признаками поражения печени. Это редкий, но лечащийся диагноз — поэтому у молодых с тремором его всегда нужно исключать. Диагностика — анализы (медь, церулоплазмин), осмотр глаз окулистом (кольца Кайзера-Флейшера), генетика, иногда МРТ головного мозга с прицельной оценкой подкорковых ядер.

Как самостоятельно понять, какой у вас тремор

Эти «домашние тесты» не заменяют осмотр невролога, но помогают сориентироваться:

Тест 1. Тремор в покое

Сядьте удобно, положите руки на колени или подлокотники, полностью расслабьте. Понаблюдайте 2–3 минуты. Если руки заметно дрожат в полностью расслабленном состоянии — это тремор покоя, характерный для паркинсонизма. Если в покое тремора нет или минимальный — это, скорее, эссенциальный тремор.

Тест 2. Постуральный (удержание позы)

Вытяните руки прямо перед собой на уровне плеч, ладонями вниз, пальцы широко расставлены. Удерживайте 30 секунд. Если в этом положении руки явно дрожат — это типично для эссенциального тремора. У многих он усиливается именно при удержании позы.

Тест 3. Спираль

На бумаге нарисуйте от центра спираль, как улитка. При эссенциальном треморе спираль получится зигзагообразной, с многочисленными неровностями (рисуется быстро, но трясущейся рукой). При паркинсонизме спираль будет более ровной, но рисуется медленно, постепенно мельчает.

Тест 4. Письмо

Напишите короткое предложение. При болезни Паркинсона почерк характерно «микрографичный» — буквы постепенно становятся мельче к концу строки. При эссенциальном треморе почерк крупный, но дрожащий, неровный.

Эти тесты — только ориентир. Точный диагноз ставит невролог по совокупности симптомов и обследований.

Когда тремор требует МРТ

В большинстве случаев МРТ при треморе НЕ нужна как первичное исследование. Стартовая точка — невролог + анализы (ТТГ, медь, церулоплазмин, общий анализ крови, биохимия). МРТ становится необходима в специфических ситуациях:

• Подозрение на мозжечковый тремор — для исключения опухолей задней черепной ямки, рассеянного склероза, инсультов мозжечка. МРТ головного мозга.
• Подозрение на симптоматический паркинсонизм — когда клиническая картина паркинсонизма не совсем типичная, есть подозрение на сосудистый паркинсонизм (последствия инсультов), нормотензивную гидроцефалию (триада: деменция + нарушение походки + недержание мочи), лекарственный паркинсонизм, опухоли. МРТ головного мозга, иногда с прицельной оценкой подкорковых ядер.
• Подозрение на болезнь Вильсона-Коновалова у молодых — МРТ может показать изменения в подкорковых ядрах.
• Тремор после инсульта или травмы головы — для оценки последствий.
• Прогрессирующий тремор у молодых — обязательно для исключения структурных причин.
• Сомнения в типе тремора при сочетании с другими неврологическими симптомами.

Когда тремор — это срочная ситуация

• Внезапное появление тремора в сочетании с асимметрией лица, слабостью в руке/ноге, нарушением речи. Признаки инсульта — скорая немедленно.
• Тремор с нарушением сознания, спутанностью, галлюцинациями. Возможна нейроинфекция, тяжёлая интоксикация, отмена препаратов — экстренная медицинская помощь.
• Тремор с очень высоким давлением, частым сердцебиением, потливостью, страхом. Возможен гипертонический криз или гипогликемия — измерить давление и уровень сахара, при необходимости скорая.
• Алкогольный тремор с галлюцинациями, дезориентацией, лихорадкой — белая горячка, требует госпитализации.
• Тремор после травмы головы — возможны посттравматические изменения.

Особые ситуации

Тремор у молодого человека

У молодых тремор часто связан со стрессом, чрезмерным кофеином, после нагрузок. Но в этой группе важно не пропустить эссенциальный тремор (он может дебютировать в молодости), тиреотоксикоз, болезнь Вильсона-Коновалова, рассеянный склероз. Если тремор появился внезапно, прогрессирует, сопровождается другими симптомами — обязательно к неврологу.

Тремор у пожилых

В этом возрасте нужно прежде всего разграничить эссенциальный тремор и болезнь Паркинсона. Этим занимается невролог. Также возможен сосудистый паркинсонизм после микроинсультов, лекарственный тремор от множества принимаемых препаратов. МРТ помогает разобраться.

Тремор и тревога

Часто люди приходят к неврологу с тремором, который усиливается в стрессе. Если тремор появляется только в напряжённых ситуациях, нет других симптомов, нет наследственности — это, скорее, психогенный или физиологический тремор. Решается работой со стрессом, иногда коротким курсом препаратов. Но даже в этом случае невролог должен убедиться, что других причин нет.

Тремор и кофеин

Многие люди, особенно при сидячей работе, потребляют большие количества кофе и энергетиков. Это часто даёт «вторичный физиологический тремор». Простой тест — попробовать на 2–3 недели полностью отказаться от кофеина (включая чай и колу). Если тремор уйдёт — причина была в кофеине.

Что делать, если беспокоит тремор рук

• Не паникуйте. Большинство случаев тремора — это либо физиологический тремор, либо эссенциальный, либо ситуации, связанные с образом жизни. Болезнь Паркинсона встречается значительно реже.
• Понаблюдайте за собой: в каких ситуациях дрожат руки (в покое или при движении), какие пальцы и насколько симметрично, что усиливает, что облегчает.
• Попробуйте «домашние тесты» (см. выше) — они дадут начальное представление о типе тремора.
• Оцените образ жизни: сколько кофеина в день, как со сном, есть ли постоянный стресс, какие препараты принимаете. Иногда причина именно здесь.
• Стартовая точка — невролог. Он оценит тип тремора, при необходимости назначит анализы (ТТГ для щитовидной железы) и обследования.
• МРТ нужна не во всех случаях — только при подозрении на мозжечковую причину, симптоматический паркинсонизм, у молодых с прогрессирующим тремором, при сочетании с другими неврологическими симптомами.
• При экстренных признаках (внезапный тремор с асимметрией лица, слабостью, нарушением речи — признаки инсульта; алкогольный тремор с галлюцинациями) — скорая.

Конкретные рекомендуемые МРТ-исследования при треморе, если они показаны неврологом — в карточках ниже. У нас в центре есть программа «МРТ при болезни Паркинсона» (с прицельной оценкой подкорковых структур) и комплексная программа «Центральная нервная система». Они применяются по показаниям после консультации невролога.