Боль в грудной клетке — какое МРТ нужно?

Боль в груди — что делать в первую очередь

Главное правило этой темы: при боли в груди в первую очередь исключают сердце, аорту и лёгкие. Не позвоночник, не «остеохондроз», не «защемило» — а именно жизнеугрожающие состояния. Потому что инфаркт миокарда, расслоение аорты, тромбоэмболия лёгочной артерии могут проявляться болью, очень похожей на «обычную» боль в груди от позвоночника или нерва. А цена пропуска этих состояний — жизнь. Только после того как кардиолог и терапевт исключили серьёзные причины, имеет смысл искать причину в позвоночнике, межрёберных нервах, мышцах — и тогда нужна МРТ грудного отдела.

Эта последовательность важна не из бюрократических соображений, а из соображений безопасности пациента. Современная медицина чётко понимает: за «привычными» болями в груди иногда стоят грозные состояния, особенно у людей старше 40, с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний — гипертония, диабет, курение, инфаркты в семье, лишний вес. У них даже типичная «невралгическая» боль не исключает инфаркт.

Если у вас впервые в жизни появилась давящая или жгучая боль за грудиной, отдающая в левую руку, нижнюю челюсть или спину, с одышкой, потливостью, страхом или слабостью — не «гуглите симптомы», вызывайте скорую немедленно. Окно для эффективного лечения инфаркта миокарда — первые часы. Особенно опасны атипичные формы у пожилых, диабетиков, женщин: у них клиника часто стёртая (только одышка, или только слабость, или только тошнота, или боль только в челюсти).

Правильная последовательность диагностики

Алгоритм при любой острой или повторяющейся боли в груди такой:

Шаг 1. Исключить жизнеугрожающие состояния

В первую очередь — у терапевта, кардиолога или сразу у бригады скорой (при острых ситуациях). Делается ЭКГ, при необходимости анализ крови на тропонины (маркер повреждения сердечной мышцы), измеряется давление, оценивается ритм. По показаниям — ЭхоКГ (УЗИ сердца), нагрузочные тесты. Это позволяет исключить или подтвердить:

• Инфаркт миокарда
• Нестабильную стенокардию
• Перикардит и миокардит
• Расслоение аорты (при подозрении — экстренная КТ-аортография)
• Аритмии и состояния, имитирующие коронарную боль

Шаг 2. Исключить лёгочные и плевральные причины

Если есть кашель, одышка, температура, кровохарканье, боль связана с дыханием — нужны:

• Рентген или КТ грудной клетки
• При подозрении на ТЭЛА — экстренное обследование (Д-димер, КТ-ангиопульмонография)
• Сатурация кислорода

В числе возможных причин: пневмония, плеврит, бронхит, пневмоторакс, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), опухоли лёгких. МРТ для большинства лёгочных проблем не применяется — рентген и КТ информативнее.

Шаг 3. Исключить желудочно-кишечные причины

Если боль связана с приёмом пищи, наклонами вперёд, появляется в положении лёжа, сопровождается изжогой, отрыжкой — это, скорее, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Стартовая точка — гастроэнтеролог, ФГДС.

Шаг 4. Исключить травмы

Если боль появилась после удара, падения, аварии — травматолог, рентген рёбер, КТ грудной клетки. Возможны переломы рёбер, ушиб сердца, ушиб лёгкого, повреждения межрёберных мышц.

Шаг 5. После исключения всего вышеперечисленного — МРТ грудного отдела позвоночника

Если кардиолог сказал, что сердце в порядке, лёгкие и аорта проверены, ЖКТ не подтверждается, травмы нет — а боль остаётся, особенно если она связана с движениями, положением тела, дыханием, нажатием на определённые точки грудной клетки — переходим к нашей зоне диагностики. Это грудной остеохондроз, межрёберная невралгия, миофасциальный синдром, опоясывающий герпес. Здесь главный метод — МРТ грудного отдела позвоночника.

Как заподозрить сердечную причину

Признаки, которые повышают вероятность кардиальной природы боли — и требуют первоочередного исключения сердца:

• Характер: давящая, жгучая, сжимающая, «как камень на груди». Не колющая и не стреляющая.
• Локализация: за грудиной, в центре груди, реже — слева. Не локализована «точечно».
• Иррадиация: отдаёт в левую руку, нижнюю челюсть, между лопатками, иногда в эпигастрий.
• Длительность: при стенокардии — 1–15 минут, при инфаркте — может длиться дольше 20 минут.
• Провоцируется: физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, морозом, обильной едой.
• Снимается: при стенокардии — нитроглицерином под язык за 1–3 минуты или прекращением нагрузки. При инфаркте — нитроглицерином полностью НЕ снимается.
• Сопутствующие симптомы: одышка, холодный пот, слабость, тошнота, страх смерти.
• Не меняется от движений или дыхания — сердечная боль не зависит от позы.
• Не меняется от нажатия на грудную клетку — если можно «нащупать» болезненную точку, это, скорее, не сердце. Но это не повод не пройти кардиолога.

Атипичные формы инфаркта (особенно у пожилых, диабетиков, женщин): боль только в челюсти, только в левой руке, только в эпигастрии, только в спине; или вообще без боли — только одышка, слабость, потливость, тошнота. Поэтому при сомнениях — лучше вызвать скорую и сделать ЭКГ.

Когда боль в груди — экстренная ситуация

Скорая немедленно при следующих признаках:

• Впервые в жизни появившаяся давящая или жгучая боль за грудиной, особенно у мужчин старше 40, женщин старше 50, или у людей с факторами риска (гипертония, диабет, курение, инфаркт у родственников, ожирение).
• Боль с одышкой, потливостью, страхом, слабостью. Классическая картина инфаркта миокарда.
• Боль, отдающая в левую руку, нижнюю челюсть или спину между лопатками.
• Внезапная «раздирающая» боль за грудиной с распространением в спину — возможно расслоение аорты, особенно у пациентов с многолетней гипертонией. Смертность очень высокая, требует экстренной хирургии.
• Внезапная боль в груди с одышкой, кашлем (иногда с кровью), частым сердцебиением — может быть тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Окно для лечения — часы.
• Внезапная боль в груди с резкой одышкой после физической нагрузки или травмы — возможен пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость).
• Боль в груди с потерей сознания, резким падением давления.
• Боль в груди после серьёзной травмы. Возможны переломы рёбер, ушиб сердца, повреждение лёгкого.

Принцип простой: при сомнениях лучше «перестраховаться» и вызвать скорую. Цена ошибки «лишний раз вызвал» — поездка в стационар и обследование. Цена ошибки «решил, что само пройдёт» — иногда жизнь.

«Не сердечные» причины боли в груди — наша зона

Эта категория рассматривается ПОСЛЕ того, как сердце, аорта, лёгкие, ЖКТ и травмы исключены или контролируются у соответствующего специалиста. Тогда стоит подумать о структурных причинах в позвоночнике, межрёберных нервах, мышцах. Главный метод диагностики в этой группе — МРТ грудного отдела позвоночника.

Грудной остеохондроз

Грудной отдел позвоночника — самый «спокойный» в плане позвоночника: он зафиксирован рёбрами и мало двигается. Поэтому грыжи и протрузии здесь встречаются реже, чем в шее и пояснице, но они бывают. Когда в грудном отделе формируется протрузия, грыжа, остеофиты, развивается артроз дугоотростчатых суставов — может появляться:

• Боль в спине между лопатками
• Боль в грудной клетке, иногда «опоясывающая» по ходу межрёберных нервов
• Усиление при поворотах, наклонах, длительном сидении
• Усиление при глубоком вдохе
• Облегчение при перемене позы

В отличие от сердечной боли — не зависит от физической нагрузки в смысле «прошёл 100 метров и заболело». МРТ грудного отдела позвоночника точно показывает картину.

Межрёберная невралгия

Это раздражение или сдавление межрёберных нервов, идущих от спинного мозга под рёбрами. Чаще всего на фоне грудного остеохондроза. Реже — травмы, переохлаждение, опоясывающий герпес, опухоли.

Характерная картина: острая стреляющая или жгучая боль по ходу одного из межреберий, обычно с одной стороны. Усиливается при глубоком вдохе, кашле, чихании, поворотах туловища, наклонах, иногда при подъёме рук. По ходу межреберья можно «нащупать» болезненные точки. Может онеметь полоска кожи в зоне нерва.

Главные отличия от сердечной боли: межрёберная невралгия зависит от дыхания и движений, нажатие на болевую точку усиливает боль, нитроглицерин не помогает. Но снова важно: даже типичная картина межрёберной невралгии у пациента с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний не исключает инфаркт. Поэтому сначала кардиолог и ЭКГ — потом невролог и МРТ.

Опоясывающий герпес

Реактивация вируса varicella-zoster даёт жгучую боль по ходу межреберья, чаще с одной стороны. Через 1–3 дня после начала боли на коже в этой зоне появляется характерная пузырьковая сыпь. Если есть «межрёберная боль» без выявленной причины — нужно следить за кожей: сыпь может появиться позже. Постгерпетическая невралгия (стойкая боль после высыпаний) — частое осложнение у пожилых, требует длительного лечения у невролога. Противовирусная терапия эффективна в первые 72 часа после появления сыпи.

Костно-мышечные причины

Синдром Титце — воспаление хрящевых частей рёбер у места соединения с грудиной. Локализованная болезненность, припухание, боль при нажатии. Травмы рёбер и межрёберных мышц после нагрузок или неловких движений. Миофасциальный синдром грудной клетки. Эти состояния хорошо лечатся консервативно, но иногда требуют МРТ для точной диагностики и исключения других причин.

Тревожные расстройства и панические атаки

Боль в груди — частый симптом панической атаки. Возникает внезапно, может сопровождаться сильным сердцебиением, одышкой, потливостью, страхом смерти. По проявлениям часто очень похожа на инфаркт. Особенно часто у молодых, без других факторов риска. Но даже при «классической» картине панической атаки сердце исключают обязательно — отличить может только врач после ЭКГ и осмотра.

Что показывает МРТ грудного отдела позвоночника при болях в груди

Это главный метод для диагностики структурных причин боли в груди — после того как сердце, лёгкие, аорта и ЖКТ исключены:

• Межпозвонковые диски — протрузии, грыжи в грудном отделе, дегенеративные изменения
• Нервные корешки — признаки сдавления, отёка, что объясняет межрёберную невралгию
• Спинной мозг — состояние, признаки миелопатии, опухолей, рассеянного склероза
• Костные структуры позвонков — компрессионные переломы (особенно у пожилых с остеопорозом), метастазы, воспалительные процессы
• Спондилоартроз и стеноз позвоночного канала — особенно важно у пожилых
• Признаки воспаления — спондилодисцит, может симулировать сердечную боль

На основании этого невролог планирует лечение — от консервативного до операции в редких случаях. В отдельных ситуациях может потребоваться МРТ органов грудной клетки/средостения — для оценки опухолей, лимфоузлов, аорты, но это менее частое исследование, и для него часто предпочитают КТ с контрастом.

Особые ситуации

Боль в груди у молодого человека

В возрасте до 35–40 лет инфаркт миокарда встречается редко, но возможен — особенно у курильщиков, при семейной гиперхолестеринемии, аномалиях коронарных артерий. Чаще всего у молодых — межрёберная невралгия, грудной остеохондроз, миофасциальный синдром, синдром Титце, тревожные расстройства, ГЭРБ. Но сердце всё равно исключают — ЭКГ, по показаниям ЭхоКГ.

Боль в груди у пожилых

В этом возрасте растёт вероятность серьёзных причин: ИБС, инфаркт миокарда, расслоение аорты, ТЭЛА, опухоли. Также — компрессионные переломы грудных позвонков на фоне остеопороза (особенно у женщин после менопаузы), которые могут давать сильную боль в спине и грудной клетке. МРТ грудного отдела позвоночника помогает их выявить — но только после исключения сердечно-сосудистых причин.

Боль в груди при беременности

Чаще всего это ГЭРБ (изжога беременных) или межрёберная невралгия из-за изменения осанки. Но во второй половине беременности повышен риск ТЭЛА, преэклампсии, кардиомиопатии беременных — все они могут давать боль в груди. Не списывайте на «беременность», обязательно к врачу.

Хроническая повторяющаяся боль в груди — что делать

Если боль в груди появляется регулярно неделями или месяцами, не острая, связана с позой или дыханием — последовательность такая: 1) кардиолог с ЭКГ, ЭхоКГ, по показаниям нагрузочные пробы; 2) если сердце нормальное, при подозрении на ГЭРБ — гастроэнтеролог с ФГДС; 3) после исключения этих причин и при подозрении на грудной остеохондроз или межрёберную невралгию — невролог с направлением на МРТ грудного отдела позвоночника.

Что делать, если болит в груди — короткий алгоритм

• При острых тревожных признаках (давящая или жгучая боль, одышка, потливость, отдаёт в руку/челюсть) — не «лечить дома», вызывайте скорую. Особенно важно для людей с факторами риска инфаркта.
• При хронических болях — оцените характер: связана с движением, дыханием, едой, нагрузкой? Это даст врачу подсказки.
• Не пытайтесь самостоятельно «диагностировать сердце или невралгию». Похожие симптомы могут маскировать инфаркт. Сначала к терапевту или кардиологу.
• Не делайте МРТ грудного отдела как первичное обследование при острой боли в груди. Это потеря времени, если на самом деле инфаркт.
• После исключения сердечной, лёгочной и ЖКТ-причины — невролог. При подозрении на грудной остеохондроз и межрёберную невралгию — МРТ грудного отдела позвоночника.
• При типичной невралгической боли с появлением сыпи — это опоясывающий герпес. Срочная консультация для противовирусного лечения, оно эффективно в первые 72 часа после высыпаний.
• Не «согревайте грудную клетку» при острой боли непонятной природы. Тепло может усилить воспалительный процесс или замаскировать серьёзную причину.

Подробно про боли в спине, которые могут отдавать в грудную клетку — на странице «Боль в спине». Конкретные рекомендуемые МРТ-исследования при болях в груди, для которых уже исключены сердечно-сосудистые и лёгочные причины — в карточках ниже. Главный метод — МРТ грудного отдела позвоночника. У нас в центре можно сделать без направления, если уже есть заключение кардиолога об отсутствии сердечной причины.