Боль в челюсти — какое МРТ нужно?

Болит челюсть, щёлкает или хрустит — что это значит

Боль в челюсти — частая жалоба, с которой пациенты приходят к стоматологу, неврологу или челюстно-лицевому хирургу. Челюсть — сложная зона: здесь работает один из самых нагруженных суставов организма — височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), здесь проходит чувствительный тройничный нерв, отвечающий за лицо, здесь близко лор-органы (уши, носовые пазухи) и зубы. Поэтому причин боли в челюсти много, и часто они переплетаются — болит «вроде челюсть», а на самом деле это и сустав, и мышцы, и зубы, и шея.

Самая частая причина — дисфункция ВНЧС. Это состояние встречается у 5–12% взрослых, обычно дебютирует в 20–40 лет, чаще у женщин. Долгое время человек может «жить с этим» — щелчки при открывании рта, лёгкая боль, утренняя усталость в области челюсти. Но если не разобраться в причине, состояние прогрессирует: ограничивается открывание рта, появляются головные боли, шум в ушах, боль начинает мешать жевать и говорить. И что важно — большинство проблем ВНЧС не видны на обычном рентгене и панорамном снимке зубов. Точная картина видна только на МРТ височно-нижнечелюстных суставов.

Как и где болит — и о чём это может говорить

Щёлкает или хрустит челюсть при открывании рта

Самый частый сценарий. Звуки в челюсти при открывании или закрывании рта возникают, когда нарушается работа суставного диска внутри ВНЧС. Этот диск — небольшая хрящевая «прокладка» между головкой нижней челюсти и височной костью; он должен плавно скользить при движениях сустава. Если диск смещается, при открывании рта он «соскакивает» в правильное положение со щелчком, а при закрывании — обратно с другим щелчком.

Сами щелчки без боли могут существовать годами и не требовать лечения. Но они — признак того, что в работе сустава что-то не так, и со временем может присоединиться:

• Боль в области сустава (перед ухом)
• Ограничение открывания рта (норма — рот свободно вмещает три согнутых пальца поперёк)
• Заклинивание сустава («рот не закрывается» или «не открывается»)
• Боли в висках, шее, ухе
• Шум в ушах с поражённой стороны

МРТ ВНЧС — главный метод диагностики. Особенность: МРТ делается обычно с открытым и закрытым ртом (функциональная МРТ), что показывает движение диска при работе сустава.

Болит челюсть при жевании, твёрдую пищу есть трудно

Это типичная картина дисфункции ВНЧС с воспалительным компонентом или артрозом сустава. Жевание нагружает сустав, поэтому при его повреждении именно жевание становится болезненным. Также при этом сценарии часто болят жевательные мышцы (височная, жевательная) — особенно если есть бруксизм (скрежет зубами во сне) или привычка стискивать зубы при стрессе.

Возможные варианты:

• Дисфункция ВНЧС с внутренним нарушением — смещение или повреждение суставного диска
• Артроз ВНЧС — дегенеративные изменения хряща
• Артрит ВНЧС — воспалительный, в том числе при ревматоидном артрите, подагре
• Миофасциальный синдром жевательных мышц
• Воспалительные процессы в зубах с распространением на сустав

Боль в челюсти + боль в ухе

Эта связь часто удивляет пациентов, но она логична: ВНЧС расположен буквально в нескольких миллиметрах от слухового прохода. Воспаление в суставе, спазм околосуставных мышц, нарушение прикуса — могут отдавать в ухо. Часто пациент сначала идёт к ЛОР-врачу, тот не находит отита, и только потом удаётся выйти на ВНЧС-причину.

Признак, что боль в ухе от челюсти, а не от уха: усиливается при жевании, открывании рта, при стискивании зубов; нет выделений из уха; ЛОР-осмотр без патологии. В таких случаях нужна МРТ ВНЧС.

Резкая стреляющая боль в одной половине лица и челюсти

Кратковременные приступы нестерпимой стреляющей боли в области челюсти, щеки, виска, иногда зубов — характерны для невралгии тройничного нерва. Это серьёзное неврологическое заболевание, требующее обследования у невролога. Боль обычно описывают как «удар током», провоцируется прикосновением к лицу, чисткой зубов, бритьём, разговором. Часто такую боль ошибочно принимают за зубную, и пациент идёт удалять «больной» зуб, который на самом деле здоров.

При невралгии тройничного нерва нужна МРТ головного мозга с прицельной визуализацией тройничного нерва — она ищет нейроваскулярный конфликт (когда сосуд давит на корешок нерва), а также исключает опухоли и рассеянный склероз как причину.

Постоянная ноющая боль в области сустава, отдаёт в висок и шею

Часто связано с миофасциальным синдромом жевательных мышц и хроническим напряжением. Триггерные точки в височной, жевательной, медиальной крыловидной мышцах могут давать боль в челюсти, висок, ухо, лоб. Часто сочетается с напряжением шеи и плечевого пояса. Главный «спусковой крючок» — бруксизм (скрежет зубами во сне) и привычка стискивать зубы днём при стрессе.

Резкая боль после травмы

«Упал», «получил удар в челюсть», «попал мячом» — возможны переломы нижней челюсти, скуловой дуги, вывих ВНЧС. После травмы с выраженной болью, нарушением прикуса, ограничением движений — срочно к челюстно-лицевому хирургу. МРТ покажет повреждения мягких тканей и сустава, КТ — состояние костей.

Боль в нижней челюсти слева у пожилого человека с давящей болью в груди

ВАЖНО: при инфаркте миокарда боль может отдавать в нижнюю челюсть, особенно слева. Особенно у пожилых, диабетиков, женщин — у них клиника инфаркта часто атипичная и может проявляться именно болью в челюсти и нижней части лица, без типичной «давящей боли в груди». Если боль в челюсти возникла внезапно, сопровождается одышкой, потливостью, страхом, слабостью — скорая немедленно.

Дисфункция ВНЧС — главная МРТ-тема для боли в челюсти

Дисфункция ВНЧС (или височно-нижнечелюстное расстройство, TMD) — комплексное состояние, охватывающее проблемы сустава, дисков и жевательных мышц. Главные причины:

• Неправильный прикус. Зубы смыкаются неправильно — нагрузка на сустав распределяется неравномерно. Часто после некачественного протезирования, удаления зубов без замещения, ортодонтических нарушений.
• Бруксизм. Скрежет зубами во сне, иногда и днём. Сильно нагружает сустав и жевательные мышцы. Часто пациент об этом не знает, замечает партнёр.
• Привычка стискивать зубы при стрессе. Хроническое напряжение мышц приводит к их перегрузке, спазму, формированию триггерных точек.
• Травмы челюсти. Удар в челюсть, авария, падение могут вызвать смещение диска, повреждение связок.
• Хроническое одностороннее жевание. Например, из-за больного зуба на одной стороне человек жуёт только другой — со временем развивается асимметричная нагрузка.
• Системные заболевания соединительной ткани и артриты. Ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагра могут поражать ВНЧС.
• Особенности соединительной ткани (гипермобильность). У части людей суставы анатомически слишком «свободные», что предрасполагает к дисфункции.

Признаки дисфункции ВНЧС обычно нарастают постепенно: сначала щелчки, потом усталость в челюсти к вечеру, потом боль, потом ограничение открывания рта. Раннее лечение проще и эффективнее. Лечение комплексное — стоматолог-гнатолог корректирует прикус, специальные капы (сплинты) для ночи, физиотерапия, упражнения, иногда блокады, в тяжёлых случаях — артроскопия сустава.

Связь с шеей и осанкой

Эта связь часто недооценивается. Шейный отдел позвоночника, нижняя челюсть и подъязычная кость функционально связаны через мышцы, фасции и нервные пути. Хроническое напряжение шеи (при сидячей работе с наклонённой вперёд головой, «текстовая шея») влияет на положение нижней челюсти и нагрузку на ВНЧС. Соответственно, дисфункция ВНЧС часто сочетается с шейными болями и головными болями напряжения.

При комплексных жалобах (челюсть + шея + головные боли) часто нужно обследование обеих зон: МРТ ВНЧС + МРТ шейного отдела позвоночника. Это даёт полную картину для подбора лечения.

Что показывает МРТ височно-нижнечелюстных суставов

МРТ ВНЧС — главный метод, потому что обычный рентген и панорамный снимок зубов показывают только кости, а основные проблемы — в мягких тканях. МРТ видит:

• Положение суставного диска в покое и при открывании рта (функциональная МРТ)
• Смещения и повреждения диска — наиболее частая причина дисфункции
• Воспаление в полости сустава — скопление жидкости, синовит
• Состояние суставного хряща — ранние признаки артроза
• Кости сустава — эрозии, дегенеративные изменения, отёк костного мозга
• Окружающие мягкие ткани — состояние жевательных мышц, наличие воспаления

На основании этих данных стоматолог-гнатолог или челюстно-лицевой хирург выбирает тактику — от консервативного лечения (капы, физиотерапия) до артроскопической операции.

Когда боль в челюсти — это срочная или экстренная ситуация

• Боль в нижней челюсти слева с одышкой, потливостью, давящей болью в груди. Может быть признаком инфаркта миокарда, особенно у пожилых, диабетиков, женщин. Скорая немедленно.
• После травмы — нарушение прикуса, невозможность сомкнуть зубы, выраженная боль. Возможен перелом челюсти или вывих ВНЧС, срочно в челюстно-лицевую хирургию.
• «Рот не закрывается» или «не открывается» после зевка, крика, манипуляций у стоматолога. Острый вывих ВНЧС — требует немедленного вправления специалистом.
• Боль в челюсти с резким отёком, покраснением, температурой. Возможен инфекционный процесс (одонтогенный абсцесс, остеомиелит), требует срочного лечения.
• Боль в челюсти впервые в жизни у пожилого человека с потерей зрения на один глаз, головной болью в висках. Возможен гигантоклеточный артериит — серьёзное сосудистое заболевание, требует срочной диагностики.
• Кратковременные приступы нестерпимой стреляющей боли в лице и челюсти. Подозрение на невралгию тройничного нерва — обследование у невролога без откладывания.

Особые ситуации

Боль в челюсти у молодых женщин 20–40 лет

Самая частая группа пациентов с дисфункцией ВНЧС. Сочетается с бруксизмом, стрессом, длительной работой за компьютером, привычкой стискивать зубы. Раннее обращение позволяет вылечить состояние консервативно, не доводя до операции.

Боль в челюсти после стоматологического лечения

Иногда дисфункция ВНЧС развивается после длительного лечения у стоматолога — пациент долго держит рот открытым, может произойти растяжение связок сустава или смещение диска. Также причиной могут быть некачественные протезирование или коронки, нарушающие прикус. Обращение к стоматологу-гнатологу с возможной МРТ помогает скорректировать ситуацию.

Боль в челюсти у спортсменов и боксёров

Контактные виды спорта — высокий риск травм челюсти. Многократные удары могут вызвать хроническую дисфункцию ВНЧС, нестабильность сустава. Профилактика — защитные капы во время тренировок и соревнований.

Боль в челюсти у людей со скрипом зубами (бруксизмом)

Бруксизм — частая и недооценённая причина. Скрежет зубами во сне даёт нагрузку на сустав в 10 раз большую, чем при обычном жевании. Часто пациент об этом не знает — замечает партнёр. Признаки: утренняя усталость и боль в челюсти, стертые зубы, головные боли утром, иногда трещины на эмали. Лечится защитной капой на ночь (изготавливается у стоматолога), работой со стрессом, иногда инъекциями ботулотоксина в жевательные мышцы.

Что делать, если регулярно болит челюсть

• Понаблюдайте за собой. Стискиваете ли вы зубы при работе, нервничаете? Скрипите ли зубами во сне (спросите у партнёра)? Жуёте ли только на одной стороне? Это может быть причиной.
• Проверьте состояние зубов. Кариес, удалённые зубы без замещения, неудобные коронки — могут перегружать сустав.
• Не игнорируйте щелчки. Сами по себе они могут быть безобидными, но в сочетании с болью, ограничением открывания рта, утренней усталостью челюсти — это сигнал к обследованию.
• Стартовая точка — стоматолог-гнатолог (специалист именно по ВНЧС и прикусу) или челюстно-лицевой хирург. Они оценят сустав, прикус, мышцы, при необходимости направят на МРТ ВНЧС.
• При стреляющих болях в лице — невролог. Может потребоваться МРТ головного мозга с визуализацией тройничного нерва.
• При экстренных признаках (см. выше) — не откладывайте. Особенно при подозрении на инфаркт миокарда (боль в челюсти с одышкой и давлением в груди).
• Не «лечитесь» массажем у непрофессионалов. Грубые манипуляции в области ВНЧС могут усугубить смещение диска.

Подробно про головные боли, связанные с челюстью и шеей — на странице «Головные боли». Про шум в ушах при ВНЧС-дисфункции — «Шум в ушах». Конкретные рекомендуемые МРТ-исследования для болей в челюсти — в карточках ниже. Главный метод — МРТ височно-нижнечелюстных суставов (часто с функциональными пробами — открытым и закрытым ртом). При подозрении на невралгию тройничного нерва — МРТ головного мозга с прицельной визуализацией нерва.